메디칼타임즈=황병우 기자전세계적으로 코로나 대유행 상황에서 포스트코로나로 전환되는 분위기 속에 주목되는 부분 중 하나는 '롱코비드(Long Covid)'다.코로나 감염 이후 오랜 기간 신체적 후유증이 지속하는 것을 의미하는 롱코비드는 합병증 증가와 이로 인한 의료 부담이 함께 증가가 일어날 것으로 예상되고 있다.정영훈 교수세계보건기구(WHO)는 코로나 발병 3개월 이내에 시작돼 최소 2개월 이상 증상이 있으면서 다른 진단명으로 설명할 수 없는 경우를 코로나 후유증으로 정의하고 있다. 일반적으로 피로감, 호흡곤란, 우울 및 불안, 인지 저하 등 200개 이상의 다양한 증상이 보고되는 중이다.특히, 해외에서는 코로나 백신 접종 당시부터 이슈가 됐던 혈전 후유증에 대해 집중하고 있다. 국가별 차이는 있지만 전반적으로 코로나가 정맥 색전증과 정맥 혈전증, 폐색전증 및 출혈과 상관관계가 있다는 지적이다.중앙대광명병원 순환기내과 정영훈 교수(아시아 심장학회 부회장)는 코로나로 발생하는 혈전증을 두고 감염자들마다 혈전 발생의 차이가 생기는 데 주목하고 있다.이미 정 교수는 이전부터 강조했던 '동아시아인 패러독스'와 마찬가지로 코로나 혈전증 역시 인종, 유전적 차이에 의한 효과/부작용 차이와 연관이 있을 것이라고 판단했다.▲먼저 지속적으로 연구를 통해 발전시킨 동아시아인 패러독스에 대한 설명이 필요할 것 같다.혈전 연구를 약 15년간 해왔다. 지금은 의료시스템이 많이 좋아져 국내에서 심혈관계 질환에 의한 나이보정을 통한 사망률이 전세계적으로 가장 낮은 수준이다. 유전적인 측면과 환경적인 부분 등의 이유가 있겠지만 혈전성향(thrombogenicity)​에 대해서 주목하고 있다. 한국인의 경우 피가 덜 탁하고 이 때문에 심혈관계 질환도 상대적으로 덜 생긴다고 생각한다.▲ 지난해에는 동아시아인 패러독스를 기반으로 동아시아권이 서구권에 비해 관상동맥질환으로 사망률이 낮은 대신 뇌졸중(뇌출혈)으로 이한 사망률이 높다는 연구도 제시했는데.혈전성향은 콜레스테롤, 혈소판, 염증인자, 응고인자, 항응고작용, 비만 등의 다양한 요소들에 의해 결정된다. 이 성향은 동맥경화증의 진행 정도와도 밀접한 관련이 있으며 혈전성 심혈관계 사건 발생에 중요한 역할을 한다.동아시아인은 이 혈전성형이 서구인에 비해 낮다. 실제 35~74세 남자를 대상으로 한 동맥질환 관련 사망률의 인종간 차이를 보면 관상동맥질환 사망이 서구인에서 높게 나타나는 반면 출혈성 뇌졸중 사망은 동아시아권에서 더 높게 나타났다.▲ 이러한 시각이 코로나 백신 접종이나 확진 이후 발생하는 혈전 이슈와도 연관이 있다는 의미인가?코로나 감염증은 3단계에 걸쳐 악화되는데, 처음 급성 감염으로 시작해 다음에 폐렴을 일으키고, 마지막 단계에서 사이토카인 폭풍으로 불리는 과도한 응고-염증 반응을 매개로 진행된다. 이는 심장근육을 포함한 주요 장기의 손상을 일으켜 환자를 사망에까지 이르게 한다.해외에서는 사스와 메르스와 비교해도 코로나가 혈전성향이 훨씬 더 높다는 점에서 큰 이슈지면 국내에서는 상대적으로 덜 이슈가 됐다. 동아시아인은 낮은 '응고-염증 성향'으로 인해 상대적으로 혈전증 발생 등의 치명적 사건 빈도가 낮을 수 있다는 생각이다.정영훈 교수▲ 구체적으로 코로나 환자의 정맥 및 동맥 혈전증 빈도는 어느 정도로 발생한 것으로 보고 있는지.102개 연구의 6만4503명 환자를 대상으로 한 메타분석 결과 정맥 혈전증은 14.7%로 이중 하지 심부정맥혈전증은 11.2%, 폐색전증은 7.8%로 나타났다. 이중 중환자실 입원한 경우는 23.2%였다.또 동맥 혈전증의 경우 전체 6.4%로 이중 급성관동맥증후군은 3.9%, 뇌졸중은 1.6% 이었다. 한국인의 빈도수는 구체적인 자료가 없어 정확한 빈도를 파악하긴 어렵지만 빈도가 낮을 것으로 추측된다.서양의 경우 코로나 환자가 입원하면 일반적으로 헤파린을 쓰게 가이드라인이 돼있지만 한국은 무증상의 경우에는 사용하지 않는다. 상대적으로 덜 중요한 이슈라고 생각하는 것이다.▲ 앞으로 혈전성향을 기반으로 관심을 가지고 있는 연구 분야가 있는지?코로나 환자가 모으기 힘든 상황이기 때문에 다양한 관점에서의 연구를 고민하고 있다. 절반적인 혈전성향을 확인할 수 있는 혈전탄성 묘사도(Thromboelastography, TEG) 등을 종양부터 병원이 강점을 가지고 있는 뇌질환이나 안질환 등의 특성을 파악하고 질환별 차이를 알아보는 영역을 늘리고 싶다.

메디칼타임즈=최선 기자 최근 종료된 유럽심장학회 연례회의(ESC congress 2021)에서 다양한 신규 연구들이 공개되면서 연구 결과가 어떻게 현실에 반영될지에 관심이 쏠린다. 최신 지견을 반영한 ESC의 치료 가이드라인은 유럽에 국한되지 않고 전세계 처방 패턴에 영향을 미치기 때문. 본격적인 학회 리뷰는 학술대회의 종료 이후 시작된다는 소리가 나오는 것도 이와 맥락을 같이한다. 특히 이번 ESC에선 항혈소판요법(DAPT)에 대한 다양한 연구들이 주목을 끌었다. 세계 최초로 '동아시아인 패러독스'(항혈소판제제의 효과 및 안전성이 동-서양인에서 차이를 보인다는 가설)를 제기한 정영훈 심장내과 교수 역시 ESC를 눈여겨 봤다. 이달부터 의정부을지대병원 심장내과에 둥지를 튼 항혈전제 분야 세계적 권위자인 정영훈 교수를 만나 ESC에서 공개된 다양한 연구에 대해 이야기를 들었다. ▲ESC에서 당뇨병약제 SGLT-2의 심부전약으로의 전진 배치, 당뇨병성 신증 신약 피네레논 임상 결과, PCSK-9i를 통한 LDL 저감의 실제 효과 등 연구 결과들이 쏟아졌다. 관심을 끌거나 아쉬웠던 부분은? 심장쪽 연구진들이라면 누구나 당뇨병약제로 시작한 SGLT-2 억제제가 박출률 보존 심부전(HFpEF) 치료제로 등극할 수 있는지 여부에 관심을 가졌다고 생각한다. 그간 마땅한 HFpEF 치료제가 없었기 때문에 관련 연구진들에겐 핫한 주제였다. 기대한 만큼의 결과가 나와 HFpEF 임상 영역에 활용도가 높아질 것 같다. 다만 아쉬움도 있다. SGLT-2 억제제의 분명한 효과는 확인했지만 아직까지 기전에 대한 근본적인 연구는 부족한 실정이다. 과거엔 하나의 질병이 유발되는 배경, 원인을 몇가지로 지목해 설명했지만 최근엔 점점 복잡한 대사 과정이 관여한다는 것이 밝혀지고 있다. 예를 들면 과거엔 베타셀의 기능 저하로 당뇨병이 일어난다고 생각했지만 최근엔 췌장뿐 아니라 간, 근육, 소장 등 다양한 장기가 복합적으로 작용하는 것으로 알려졌다. 정영훈 교수 SGLT-2 억제제가 다방면 약제로 영역을 확대하는 것도 비슷한 맥락이다. 단순히 혈당을 낮추는 작용에서 그치지 않고 심장의 용적 과부하를 줄이고 체중도 줄인다. 그렇다고 이와 유사한 기전의 이뇨제를 복용해도 SGLT-2 억제제와 같은 효과가 나오는 것은 아니다. 우리가 알지 못하는 다양한 기전들이 작동하고 있다는 뜻이다. 효과는 계속 밝혀지고 있으니 앞으론 보다 기전에 대한 이해가 보강됐으면 한다. 그래야 추가 적응증 적용 분야도 탐색할 수 있다. 또 국내에서 SGLT-2 억제제의 대규모 임상이 진행돼 인종간 효능, 안전성에 대한 데이터가 쌓였으면 한다. ▲항혈소판제제 사용 지침에 대한 연구들이 신규 공개됐다. DAPT 전문가로서 눈여겨 본 연구는? 실제로 이번 ESC에선 DAPT 관련 흥미로운 연구들이 많이 공개됐다. MASTER DAPT 임상은 출혈 고위험 환자를 대상으로 이중항혈소판요법의 장/단기 요법을 비교한 연구로 흥미롭게 봤다. 경피적 대동맥판막 치환술인 TAVI 시술 환자가 늘어나면서 시술 이후 적합한 경구용 항응고제를 찾는 연구도 활발히 진행되고 있다. 이와 관련해 TAVI 시술 후 심방세동 환자를 대상으로 신약인 에독사반과 기존 약인 비타민 K 길항제의 안전성 및 효과를 비교한 연구도 나왔다. 스텐트를 삽입한 급성 관상동맥 증후군 환자를 대상으로 1개월간의 DAPT 후 클로피도그렐로 전환한 것과 12개월간 DAPT 유지의 효과 및 안전성 비교 연구도 나왔다. ▲관상동맥 스텐트 시술을 받은 환자를 대상으로 한 MASTER DAPT 임상은 출혈 고위험 환자에서 DAPT를 1개월로 단축할 것을 권장했다. 국내 약제 사용 패턴에도 영향을 미치게 되는지? 경구용 항응고제를 투여한 PCI 환자는 출혈 위험이 매우 높아진다. 그간 이런 환자의 최적 DAPT 기간에 대해서는 거의 알려져 있지 않기 때문에 해당 임상은 중요한 의미를 가진다. 임상은 스텐트 시술후 1개월 간 DAPT 시행 후 단일 항혈소판 치료를 지속한 그룹과 5개월 동안 DAPT 시행 후 단일 항혈소판 치료를 한 그룹간 모든 원인 사망, MI, 뇌졸중, 주요 출혈과 같은 부작용 사건 발생과 출혈 위험 등을 비교했다. 임상 결과 고령자나 고출혈위험군에는 DAPT를 1개월까지 단기간 적용하는 것이 보다 효용이 있는 것으로 나왔다. 출혈 위험이 큰 환자에서 단기 DAPT 요법은 중대한 또는 임상적으로 관련이 없는 비주요 출혈에 관한 표준 항혈소판치료보다 우수했다. 단기 요법은 임상 사건 발생 부분에서도 표준 치료와 비슷(noninferior)했다. 다만 연구의 결과를 해석하고 적용하는데는 신중함이 필요하다. 출혈 위험이 줄어들면서 허혈성 뇌졸증과 같은 사건 위험은 어떻게 변하는지 자세하게 나오지 않아 세부데이터를 들여다 봐야 한다. 또 환자마다 스텐트를 몇개 시술했는지, 단일 항혈소판 치료에서 아스피린, P2Y12 억제제 중 어떤 성분을 썼는지에 따라 결과가 달라질 수 있다. 실제 임상에서는 약을 하나 줄인다고 해서 임상적 이벤트 발생이 크게 달라지지 않는다. 소위 말하는 깔고 쓰는 약들이 많기 때문이다. 해당 임상은 비교적 단순하게 약을 복용하는 환자들만을 대상으로 했기 때문에 다양한 병용 조합 약제를 사용하는 변수 상황에서도 동일한 결과가 나온다고 해석하긴 어렵다. ▲STOPDAPT-2 임상은 PCI를 받은 환자들에서 1개월간의 DAPT 후 클로피도그렐 단독요법 전환 보다는 12개월간 클로피도그렐 기반 DAPT를 유지하는 것이 보다 효과적이라는 연구 결과가 나왔다. MASTER DAPT와 다소 상반된 것처럼 보이는데 어떻게 해석해야 하나? 연구마다 지향하는 지점이 다르고 모집 환자군, 중증도, 평가 지표 설정이 달라진다. 결과로만 보면 12개월 DAPT 유지가 효과적이라는 말과 1개월 DAPT가 효과적이라는 말은 상충되는 것처럼 보이지만 자세히 보면 그렇지 않다. 중증도부터 모집 환자군, 약제 사용까지 다르기 때문이다. PCI 시술 환자를 대상으로 했다는 공통점이 있지만 STOPDAPT-2 임상은 급성 관상동맥 증후군(ACS) 환자를 모집단으로 했다. 반면 MASTER DAPT는 고출혈 위험군을 대상으로 했다. MASTER DAPT는 출혈 위험군에 포커스를 맞춰 무엇이 적절한 DAPT 요법인지 집중적으로 들여다 본 임상이고, STOPDAPT-2는 일반적인 ACS 환자를 대상으로 한 연구다. 만일 STOPDAPT-2 임상이 ACS의 고출혈 위험 환자군만 추려 추가 분석을 했다면 역시 단기 DAPT가 더 적절하다는 결론에 이르렀을 수도 있다. 연구자로서 이런 부분에서 어려움을 느낀다. 소소하게 조건들을 바꾸면 같은 약제 임상이라도 연구 결과가 크게 차이날 수 있다. 오메가3를 예로들면 대규모 연구가 10여년째 진행되고 있지만 연구 설계에 따라 효과가 있다에서 없다까지 극과 극을 달린다. 단편적인 연구 결과에 함몰되지 말고 각 연구마다 이런 점에 착안했다는 아이디어를 얻는 게 더 중요하다고 생각한다. 연구 결과를 맹신하는 것은 숲을 보지 못하는 우를 범하는 일이다. ▲ENVISAGE-TAVI AF 임상에선 기대감을 모은 신약 에독사반이 기존 VKA 약제와 효능면에선 비슷한 반면, 출혈 위험은 더 높은 것으로 나타났다. 한국에서도 TAVI 시술 환자가 늘고 있어 적절한 약제를 확인하기 위한 시사점을 주는 연구다. 많은 연구진들이 신약인 NOAC 약제 에독사반의 결과가 좋게 나오길 기대했지만 아니었다. 임상 결과 에독사반이 효능면에선 VKA와 비슷한 반면 출혈 위험, 특히 위장관 출혈에서 예후가 더 나빴다. 연구진들도 고위험군에 에독사반을 써야 한다면 용량을 낮추라고 결론지었다. 결과만 놓고 보면 효능은 비슷하면서 출혈 위험은 더 높기 때문에 VKA 대신 굳이 에독사반을 쓸 이유가 없는 것으로 귀결된다. 다만 이 역시 신중한 해석이 필요하다. 해당 결과는 더 높은 출혈률을 가진 모집단이 등록된 것의 반영일 수 있기 때문이다. 임상 참가자 연령이 평균 82세로 상당한 고출혈 위험군이다. 이들을 대상으로 했기 때문에 해당 임상이 전체 TAVI 시술 환자를 대표한다고 말하긴 어렵다. 설계를 바꿔 젊은 TAVI 시술 환자를 추려 같은 임상을 했다면 반대로 에독사반이 효용이 좋다는 식으로 결론 내려질 수도 있다. 위장관 출혈을 막기위해 처방되는 PPI 제제와 함께 병용했으면 어땠을까 하는 의문도 남는다. PPI를 추가하면 출혈 부작용은 줄이면서도 항응고 효과는 유지할 수 있어 일면적으로 "TAVI 시술 환자에겐 VKA가 더 좋다"는 식으로 해석 할 순 없다. ▲이달부터 혈소판-혈전연구회 회장으로 임기에 들어갔다. 주요 연구 목표는? 앞서 언급했듯 신규 항응고제가 계속 출시되고 있고 환자의 중증도나 스텐트 치료 여부 등 다양한 변수가 있어 앞으로 혈소판-혈전 관련 연구는 계속 증가할 수밖에 없다. 연구회 회장으로서 일단 회원들이 원하는 연구 방향에 대해 의견을 수렴코자 한다. 연구회 차원에서 클로피도그렐 등 주요 약제의 효과 및 안전성을 전향적으로 살펴보는 리서치그룹을 만들고자 한다. 개인적인 목표로는 NOAC 분석을 우선순위에 두고 있다. 신규 약제인 만큼 연구자들의 관심을 끄는 부분이 있다. 특히 아시아인에서 용량 설정에 대한 불확실성이 남아있어 한국인에서의 NOAC과 병용약제의 최적 용량 도출을 목표로 연구를 준비중이다. 예전에 밝혀낸 '동아시아인 패러독스'와 같이 인종, 유전적 차이에 의한 효과/부작용 차이 등은 늘 관심을 끄는 주제다. 코로나19 팬데믹 상황 역시 관심을 끈다. 코로나19 바이러스가 유발하는 혈전, 코로나19 백신에서 발생하는 혈소판 감소증 부작용 모두 혈소판-혈전과 관련돼 있기 때문이다. 코로나19 감염자들마다 혈전 발생의 차이가 생기는데 유독 한국인에서 혈전 관련 예후가 좋은 편이다. 왜 그런 현상이 발생하는지 연구를 계획하고 있다. 벌써 300~400명 정도 데이터 모았기 때문에 조만간 분석 작업에 착수할 계획이다.

메디칼타임즈=최선 기자 이달부터 오메가-3의 심근경색 후 이차발생 예방 적응증이 삭제됐다. 다만 실제 해당 적응증에 대해 오메가-3를 처방하는 사례가 드물었다는 점에서 처방 패턴 변화는 제한적이라는 게 의료진의 판단이다. 9일 의료계에 따르면 오메가-3 심근경색 예방 적응증이 삭제됐지만 처방 패턴 변화 조짐은 감지되지 않고 있다. 고콜레스테롤혈증 치료제로 사용되는 오메가-3의 효능·효과는 심근 경색 후 이차발생 예방으로, 주로 혈소판 억제제, 베타차단제, ACE 차단제 등의 보조요법으로 사용돼 왔다. 반면 식약처는 유럽집행위원회의 검토 결과 등을 반영해 심근경색 예방에 오메가-3가 미약한 근거를 가진 것으로 판단, 적응증을 최근 삭제했다. 문제는 오메가-3의 일차 적응증이 심근경색 후 이차발생 예방이고 이차 적응증이 상승된 트리글리세라이드 수치를 감소시키기 위한 식이요법의 보조제였다는 점. 식약처가 심근경색 후 이차발생 예방을 위한 1일 1g(1캡슐)을 복용한다는 부분을 삭제하면서 이상지질혈증 환자에 대한 TG 감소라는 이차 적응증만 남게 됐다. 전남의대 정영훈 심장내과 교수는 "심근경색 예방을 위해 오메가-3가 많이 처방되긴 하지만 플러스 알파의 개념이지 주 치료제 개념은 아니었다"며 "환자들 스스로 건강보조식품으로 거부감없이 복용하다 보니 처방도 줄곧 이뤄졌다"고 밝혔다. 그는 "유명 학회지에서도 오메가-3의 확실한 효과를 위해서도 8~9알 복용이 필요하다는 연구 결과도 있다"며 "실제로 그렇게 처방할 수 없기 때문에 보조 요법으로 처방하는 것 같다"고 말했다. 심근경색을 예방하기 위한 약제로 스타틴이나 실로스타졸 등의 제제가 이미 널리 처방되고 있다는 점을 고려하면 오메가-3 적응증 삭제에 따른 처방 패턴 변화는 제한적이라는 게 그의 판단. 특히 심혈관 위험 감소 혜택 등을 감안하면 오메가-3의 입지가 크게 줄어들지는 않을 것이란 전망이다. 정영훈 교수는 "최근 NEJM 연구 결과에서 스타틴 사용에도 불구하고 트리글리세리드 수치가 상승한 환자에 오메가-3 하루 두 번 2g을 투여할 경우 심혈관 사망을 포함한 허혈성 사건 위험이 위약 투여군보다 유의하게 낮았다"며 "오메가-3의 효용을 다룬 여러 연구도 쌓여있어 입지가 크게 줄진 않을 것"이라고 내다봤다. 모 제약사 관계자는 "실제 오메가-3의 처방액에서 심근경색 예방 적응증이 차지하는 비율은 유비스트 기준 0.5%에 불과하다"며 "본 제약사 기준으로 오메가-3 제제의 처방액이 월 24억원에 달하지만 심근경색 부분은 1천만원 남짓하다"고 밝혔다. 그는 "그정도로 미미한 비율을 차지하고 있어 적응증 삭제로 처방 패턴이 변한다고 보긴 어렵다"며 "천연 식품에 가까워 환자 거부감이 덜하고 부작용도 적은 데다가 이미 의료진들도 이상지질혈증을 대상으로 보조요법 내지 병용 요법의 사용이 빈번했던 만큼 처방 패턴에 큰 변화는 없을 것"이라고 덧붙였다.

메디칼타임즈=원종혁 기자 진행성 만성신장질환(CKD)이 동반된 심방세동 환자에서는 직접작용 경구용 항응고제(DOAC 또는 NOAC)의 치료 혜택이 떨어진다는 의견이 나왔다. 신질환이 없거나 초기 CKD 환자에서 보여진 뇌졸중 감소 혜택과는 달리, 말기신부전이나 투석 중인 환자의 경우 임상적 근거가 충분치 않다는 메타분석 결과가 발표된 것이다. 이에 국내 전문가들은 와파린 등 비타민K 길항제와 비교해 NOAC의 개선혜택과 안전성이 큰만큼, 일방적인 결론보다는 약제마다 신장대사율이 다르다는 점도 고려에 넣어야 할 것이라고 조언했다. 해당 데이터는 항응고제를 복용하는 만성신장질환자 총 3만4000여명이 등록된 45건의 임상논문을 분석한 결과로, 국제학술지인 내과학회지(Annals of Internal Medicine) 7월15일자 온라인판에 게재됐다. 호주 UNSW의대 순일 베드베(Sunil V. Badve) 교수팀이 공개한 임상은 NOAC과 비타민K 길항제를 비교한 체계적 문헌고찰(systematic review) 결과, 중증 신장질환을 동반한 환자에서는 이러한 직접작용 경구용 항응고제에 혜택이 명확치 않다고 나온 것이다. 여기서 연구팀은 "대규모 임상의 하위분석 결과 대부분은 심방세동이 동반된 만성신장질환자에서 직접작용 경구용 항응고제의 사용은 비타민K 길항제와 비교해 뇌졸중과 전체 색전증의 위험을 21%까지 유의하게 줄이는 것으로 나타났고 출혈성 뇌졸중 위험 역시 52%를 감소시켰다"고 설명했다. 하지만, 이러한 혜택도 심방세동이 동반된 환자 중에서도 초기 만성신장질환에서 유독 두드러졌다는 평가다. 논문을 통해 "만성신장질환이 없는 환자와 초기 진행 환자에서는 비슷한 혜택이 보여졌지만, 진행성 만성신장질환자와 투석에 의존하는 말기신장질환(ESRD)에서는 임상적 근거가 충분치 않다"고 평가했다. 초기 CKD 동반 '뇌졸중 및 전신색전증 혜택 명확' 신장기능 악화시 얘기 달라 이번 체계적 문헌고찰에 포함된 45개 임상은, 2019년 2월까지 발표된 논문들로 총 3만4082명 환자가 등록됐다. 여기엔 심방세동으로 항응고제를 처방받는 11건의 임상을 비롯해, 혈전증 예방요법 임상 6건, 투석 환자의 혈전증 예방 임상 8건, 심방세동 이외 심혈관질환 평가 임상 9건 등이 포함됐다. 또한 직접작용 항응고제와 비타민k 길항제를 비교한 임상이 15건, 위약 비교 임상 10건, 저분자량헤파린(LMWHs) 임상 5건, 아스피린 비교임상 4건 등이 들어갔다. 다만 환자들의 크레아티닌 청소율이 20mL/min 미만이거나 사구체여과율이 15mL/min/1.73m2 미만으로 떨어진 경우의 임상연구들은 분석 단계에서 제외됐다. 연구에 대상이 된 NOAC은 자렐토(리바록사반)를 비롯한 엘리퀴스(아픽사반), 릭시아나(에독사반), 베빅사(베트릭사반) 등이었다. 그 결과, CKD와 심방세동이 동반된 환자에서 직접작용 경구용 항응고제는 비타민K 길항제와 비교해 뇌졸중 및 전신 색전증의 위험을 21% 줄였다. 더불어 출혈성 뇌졸중의 위험을 52% 줄였던 것. 하지만 정맥 혈전색전증이나 관련 사망 위험을 두고서는 이들 NOAC제제와 비타민K 길항제 사이에는 유의한 혜택이 관찰되지 않았다. 복합 평가에서도 해당 동반질환자의 경우 주요 출혈 위험을 비교했을 때 혜택의 크기가 작았던 것. 연구팀은 "분석 결과 초기 단계의 CKD 환자에서는 NOAC의 혜택이 비타민K 길항제보다 우월했지만 진행성 CKD 환자나 ESRD 동반 환자에서는 임상적 근거가 부족하다"고 결론을 내렸다. 말기신장질환 위험도 개선 및 치료 혜택 적다? "추가적 임상근거 필요" 여기엔 추가적으로 NOAC제제에 대규모 임상검증이 필요하다는 의견이 달렸다. 배드베 교수팀은 논문을 통해 "투석에 의존하는 ESRD 환자에 더해 혈중 크레아티닌 청소율이 25mL/min 미만인 환자에서도 검증이 필요할 것"이라고 설명했다. 이와 관련해 최근들어 심방세동과 말기신장질환이 동반된 환자를 대상으로 진행 중인 임상들도 있다. 엘리퀴스(아픽사반)의 경우 'RENAL-AF 연구'를 진행하면서 투석에 의존하는 ESRD와 심방세동이 동반된 환자에서 아픽사반과 와파린의 비교작업에 들어갔으며, 이외 비슷한 임상 디자인의 'AXADIA 연구', 'AVKDIAL 연구'도 저울질 중이다. 이번 논문과 함께 편집자 논평을 실은 캐나다 알버타의대 에인슬리 힐데브랜드(Ainslie Hildebrand) 교수는 "다만 말기신장질환과 심방세동이 동반된 환자에서 와파린을 사용한 앞선 임상들에서는 색전성 뇌졸중의 위험을 줄이지 못했고 출혈성 뇌졸중 위험을 두 배 가까이 늘린 것은 주목해봐야 한다"고 정리했다. 따라서 앞으로 공개될 RENAL-AF 및 AXADIA 연구에서는 이러한 환자군에서의 유효성 증명에 집중해야봐야 한다는 것. 논평을 통해 "이들 결과들이 나올때까지는 진료현장에서 환자별 맞춤치료 전략을 통해 잠재적인 치료 혜택과 위험을 균형있게 조율해 나가야할 것"이라고 의견을 달았다. 학계 "만성신장질환 동반, 혈전증 발생 전단계" 약제 신대사율 다른 것도 고려 통상적으로 학계에서는 만성신장질환(CKD)과 말기신장질환(ESRD)이 동반된 환자에서는 심방세동을 비롯한 정맥혈전색전증(VTE) 위험이 크게 증가하는 '혈전증 전상태(prothrombotic state)'로 주목하고 있다. 일반인에 비해 많게는 10~20배까지 위험도 상승하기 때문. 더욱이 이렇게 CKD와 심방세동이 동반된 경우 뇌졸중 및 전신 색전증, 울혈성 심부전, 심근경색, 모든 원인에 기인한 사망 위험이 증가하고 ESRD에서 정맥 혈전색전증 위험은 출혈 사건과 모든 원인에 기인한 사망위험을 끌어올리는 것으로 분석하고 있다. 때문에 최근 주요 가이드라인에서도 대부분의 CKD 환자에서는 정맥 혈전색전증 예방요법으로 항으고제의 사용을 권고하는 상황이다. 그런데 CKD가 없거나 초기단계인 환자에서와 달리 진행성 CKD 및 ESRD가 동반된 심방세동 환자에서는 경구용 항응고제의 처방이 많지 않은 것도 주목해봐야 한다는 것. 학계는 "이러한 문제는 출혈 이슈 증가로 인해 처방이 어려운 것"이라며 "더욱이 해당 동반질환을 가진 환자에서는 치료 혜택도 분명하게 나온 것이 없기 때문"이라고 설명했다. 창원경상대병원 정영훈 교수(심혈관센터)는 "보통 크레아티닌 청소율이 30 미만인 환자이거나 투석 환자에서는 현행 가이드라인에서도 권고하지는 않지만 NOAC마다의 특성이 달라 복잡한 측면이 있다"면서 "체내 약물대사기전상 리바록사반, 아픽사반, 다비가트란, 에독사반 등 약제마다 간 및 신장대사율에 조금씩 차이가 있는 것도 같은 이유"라고 밝혔다. 이어 "다만 아픽사반 등 상대적으로 신장으로 대사가 덜 되는 일부 NOAC의 경우 해당 환자군에서도 혜택이 있다는 임상근거들도 고려해봐야 할 것"이라고 설명했다.

메디칼타임즈=원종혁 기자 심혈관질환 분야 항혈소판 효과를 가진 약물로 오랜 역사를 자랑하던 '아스피린'의 입지가 점차 좁아질 전망이다. 일차예방 측면에서 일부 환자에 심근경색 감소 혜택을 기대해 아스피린을 사용하기에는, 출혈 발생 부담이 너무 크다는데 학계 의견이 모아지고 있기 때문이다. 따라서 아스피린이 가진 혜택을 전면 부정하는 것까지는 아니지만, 2016년부터는 주요 심장학계 진료지침에서도 아스피린의 일차예방 권고등급을 '3등급 수준'으로 하향 조정하는 절차를 밟아가고 있다. 이러한 분위기는 국내 심장학계 학술회 자리에서도 주요 논제거리 가운데 하나로 올려졌다. 올해 부산 벡스코에서 열린 춘계 심혈관통합학술대회의 한국지질동맥경화학회 세부 세션에서는 '아스피린이 가진 심혈관질환 일차예방 효과'에 다양한 논의가 이뤄진 것이다. 여기서 일부 심장 전문가는 아스피린의 일차예방 혜택을 놓고 '소탐대실'일 수도 있다는 표현을 언급했다. 약간의 심근경색을 줄이는 혜택을 얻는데 출혈이라는 너무 큰 대가를 지불해야 한다는 의미였다. 일차예방 효과에 반대 입장을 피력한 서울의대 순환기내과 박경우 교수는 "현재 주요 글로벌 가이드라인들도 심혈관 질환의 일차예방 효과를 놓고 아스피린을 추천하지 않는 분위기임"을 분명히 했다. 그는 "일차예방 측면에서 죽상동맥경화의 진행을 예방하는 것이 주요 열쇠인데 아스피린보다 스타틴 제제나 ARB 등의 고혈압약제 및 혈압과 혈당 조절 등 여러 인자의 혜택이 앞서고 있기 때문"으로 설명했다. 이와 관련해 2008년도 국제학술지인 JAMA에 실린 일본인 대상 JPAD 임상 결과를 일부 근거로 들었다. 2539명의 관상동맥질환 병력이 없는 당뇨병 환자들에서 죽상동맥경화 일차예방 효과를 따져본 결과, 아스피린 투약군에서는 심혈관 사건의 위험을 줄이는 어떠한 혜택도 발견되지 않은 것. 이외 이듬해 발표된 항혈전 임상(ATT) 분석에서도 아스피린은 비치명적 심근경색에서만 소수의 혜택이 보고됐고, 주요 뇌외 출혈사건이 유의하게 늘어나며 위험 부담이 더 큰 것으로 나타났다. 때문에 진료지침 변화에 보수적인 입장을 견지하는 USPSTF에서도 아스피린의 일차예방 사용 범위에 제동을 걸기 시작했다. 광범위한 사용을 제안했던 2009년과 달리 2016년에는 아스피린의 역할을 축소시킨 것이다. 태스크포스팀은 논평을 통해 "출혈 부담이나 일차예방에 적은 혜택을 고려해 50세~69세 연령의 고위험군에서 저용량 아스피린의 사용을 권고하는 쪽"으로 입장을 바꿨다. 좁아진 아스피린 역할 "2018년 이후 대규모 RCT 근거들에 주목" 이렇게 아스피린의 심혈관질환 일차예방 역할에 입지가 줄어든데는, 2018년도에 쏟아진 세 건의 대규모 무작위대조군임상(RCT) 결과가 주요 근거가 된다. 중등도 위험군을 대상으로 진행한 'ARRIVE 임상'을 비롯한 당뇨병 환자 대상의 'ASCEND 임상' 고령 환자의 'ASPREE 임상' 결과가 대표적 사례. 결론적으로 중등도 위험군, 당뇨환자, 노인 등 어떠한 환자군에서도 아스피린의 출혈 부담을 떠안을 만큼 큰 치료 혜택이 발견되지 않았기 때문이다. 실제 결과를 짚어보면, 일각에서 제시됐던 주요 심혈관질환 감소 효과나 암발생 위험을 줄이는 혜택 등은 확인되지 않았으며 오히려 위장관계 출혈 문제가 아스피린 투약군에서 두 배 이상 크게 관찰됐다. 박 교수는 "ARRIVE 임상 결과를 보면 ITT 모집단의 경우 심근경색 감소 혜택 마저도 없었다"면서 "해당 모집단은 약제를 복용하겠다는 의지를 가진 환자 대상이었기 때문에 여기서 부정적인 결과가 나왔다는 것은 아스피린 사용에 의문점이 제시되는 이유"라고 강조했다. 이어 "ASCEND 결과에서도 심혈관 아웃콤에 다소 중립적인 결과들이 나오는 한편 주요 출혈 문제들은 위험도가 유의하게 증가하며 아스피린 사용에 회의적인 입장이 나오게 된 것"으로 지적했다. 이러한 분위기는 올해초 유럽 심장학회지에 발표된 메타분석 결과에서도 크게 다르지 않았다(European Heart Journal 2019. 40, 607-617). 아스피린의 심혈관질환 일차예방 효과에 있어 굵직한 RCT 결과들을 유효성과 안전성 측면에서 비교 분석한 결과, 모든 원인에 기인한 사망률 개선 혜택은 중립적인 경향성을 보인 반면 주요 출혈 문제는 크게 늘며 문제점으로 나타났다. 박 교수는 "결과적으로 일차예방 목적으로 아스피린을 루틴하게 사용하는 것에는 문제가 있다고 볼 수 있다"면서 "2000년을 기점으로 이전에 나온 결과에는 일부 효과가 있는 것으로 보고했지만 이후 실제 예방 혜택에는 효과 및 출혈 이슈에서도 안전하다는 말을 하기 어렵다"고 평가했다. 그러면서 "이유를 생각해보면 스타틴의 영향권도 고려해볼 필요가 있다"며 "아스피린에 심근경색 개선 혜택을 첫 보고한 PHS(Physician's Health Study) 임상의 경우도 당시 정식 게재가 안 된 연구로, 당시 스타틴 치료를 받는 환자가 단 한 명도 포함되지 않았다는데 주목할 수 있다"고 전했다. 미국·유럽 가이드라인 3등급 권고 입장…하향조정 이유는? 현재 미국 및 유럽 주요 글로벌 심장학계에서도 아스피린의 일차예방 효과에는 힘을 빼고 있다. 2016년 유럽심장학회(ESC)는 가이드라인 업데이트와 관련 편집자 논평을 실으며 "심혈관질환 일차예방 효과를 고려한 아스피린의 사용에는 '작별을 고할 시간이 왔다(say bye bye to aspirin)'"고 밝혔다. 개정 가이드라인에서도 아스피린 항혈소판요법에 있어 '심혈관질환(CVD)이 없는 환자에서 아스피린의 사용은 주요 출혈 위험을 증가시킬 위험이 있어 추천하지 않는다'는 입장을 분명히 했다. 따라서 기존 권고등급에서 하향조정한 3등급(Class III) 치료제로 분류하면서 치료 혜택보다는 안전성을 우려했다. 2019년 미국심장협회(AHA)와 미국심장학회(ACC) 가이드라인의 입장도 비슷하다. 아스피린은 해당 적응증과 관련 'IIb/III 등급' 옵션으로 하향 권고된 것이다. 박 교수는 "아스피린이 항혈소판효과로 인해 오랜기간 심혈관 영역에 주요 옵션으로 평가받아왔지만 일차예방에 실익은 적은 것으로 나타나고 있다"며 "그나마 심근경색 예방효과에 일부 기대가 됐지만 최근 임상결과에서는 스타틴을 제대로 사용한 경우 이러한 효과 또한 보이지 않았다"고 평가했다. 한편 패널토론에서도 아스피린의 사용에 있어 다양한 의견이 공유됐다. 아스피린의 일차예방 효과를 기대할 수 있는 환자군과, 투약군에서 출혈이 문제라면 어떤 대응 방안이 있는지를 놓고서다. 지금껏 아스피린을 사용해온 환자의 경우 갑자기 치료제 사용을 중단하는 것도 부담이될 수 있기 때문. 중앙의대 내분비내과 김재택 교수는 "당뇨환자의 경우 오랜기간 아스피린을 복용 중인 환자들이 있다. 이들 환자에서 아스피린을 당장 끊어야 하는지엔 고민이 따른다"고 설명했다. 그러면서 "당뇨를 보는 의사 입장에서도 출혈은 상당한 문제다. 출혈 부담만 적다면 아스피린을 중단하지 않고 가는게 맞지 않을까 한다"며 "이를테면 출혈 위험이 있는 합병증 고위험군에서는 아스피린 중단을 고려할 수도 있을 것 같다"고 덧붙였다. 경상의대 심혈관센터 정영훈 교수는 "프로톤펌프차단제(PPI)를 함께 쓰는게 출혈 관리에 좋은 방안이 될 수 있지만 결국은 비용 문제"라며 "개인적으로도 고령 환자 등 아스피린을 꼭 써야하는 환자에서는 PPI 부작용이나 복용기간, 투약 용량을 고려해 처방할 수 있을 것으로 본다"고 말했다.

메디칼타임즈=박상준 기자 "지금까지 이런 약물은 없었다. SGLT-2 억제제는 당뇨약인가 심장약인가?" 최근 많은 사랑을 받았던 한국영화 '극한직업'에 나온 유명 대사를 패러디한 세션이 다가오는 대한심장학회 세션에 등장해 화제다. 대한심장학회는 오는 19일부터 20일까지 부산코엑스에서 춘계심혈관 통합학술대회를 개최한다. 참여하는 학회는 대한심장학회, 대한부정맥학회, 대한소아심장학회, 대한심부전학회, 대한심혈관중재학회, 순환기의공학회, 심장대사증후군학회, 한국심초음파학회, 한국지질·동맥경화학회 등 모두 9개 학회다. 최근 대한심부전학회와 심장대사증후군학회 등 일부 학회가 연구회에서 학회로 승격되면서 참여하는 학회도 대거 늘어났다. 이중 한국지질·동맥경화학회가 여는 세션이 눈길을 끌고 있다. 가장 핫토픽이라고 할 수 있는 심장학계 이슈 4가지를 모두 찬반토론 세션으로 만들어 쉴틈없는 토론의 장이 열리는 것. 우선 첫번째 세션에서는 최근 가장 주목을 받고 있는 SGLT-2 억제제의 역할을 조명한다. 이를 위해 세션제목도 "당뇨병약인가 심장약인가"로 정해 흥미를 유발하고 있다. 당뇨병약이라고 주장하는 성균관의대 진상만 교수와 심장약이라고 맞서는 성균관의대 이종영 교수의 한판 승부가 관중의 흥미를 끌것으로 보인다. 동시에 내분비내과와 순환기내과의 관점도 들어볼 수 있을 전망이다. 이어지는 세션에서는 아스피린을 1차 예방약제로서의 가능성을 조명한다. 지난해 미국심장협회(AHA)와 올해 미국심장학회(ACC)에서 아스피린에 대한 다양한 연구 결과를 발표해 관심이 집중되고 있는 상황. 이 자리에서 경상의대 정영훈 교수는 필요하다는 입장에서 관중에서 설득력있는 근거를 제시할 계획이다. 반대로 서울의대 박경우 교수는 아스피린의 무용론을 주장하며 정 교수의 주장을 받아칠 것으로 보여 흥미로운 토론이 기대된다. 세번째 세션에서는 오메가3 지방산 제제의 유용성을 조명한다. 최근 발표된 Reduce-it 연구가 나오면서 고순도 오메가 3의 유용성이 재조명되고 있는 상황. 지금까지 오메가 3 지방산은 지질개선효과는 있지만 궁극적인 심혈관예방에서 근거는 약하다는게 정설이었는데 어떤 결론을 낼지 벌써부터 기대가 모아지고 있다. 찬성 패널에는 연세의대 이상학 교수가 출전한다. 반대 패널에는 인제의대 박정현 교수가 응수하는데, 오메가3 지방산 제제를 놓고 심장학과 내분비학의 견해를 엿볼 수 있는 좋은 기회라는 평가다. 마지막으로는 새로운 지질 가이드라인을 적용을 놓고 경의대 정인경 교수와 서울의대 김상현 교수가 토론을 벌인다. 미국은 지난해 새로운 콜레스테롤 가이드라인을 선보이며 변화를 시도했고, 이어 한국지동학회도 한국형 가이드라인을 발표한 상황이어서 두 가이드라인의 차이와 적용 가능성을 서로 비교하는 재미가 쏠쏠할 것으로 보인다.

메디칼타임즈=이지현 기자 5년 이내 생존률이 2%에 불과한 난치성 뇌암을 치료할 수 있는 기술이 국내 연구진에 의해 발표됐다. 서울대병원 신경외과 백선하 교수 · 포항공대 기계공학과 조동우 교수 공동 연구팀은 항암 치료로 증세가 호전된 환자와 암이 악화된 환자군을 대상으로 각각 암세포를 분리한 후 3D 세포 프린팅 기술을 이용해 특수 제작된 칩에 세포를 배양한 결과, 칩 내부에서 기존 항암 치료와 동일한 암 세포 치료 반응을 재현했다고 밝혔다. 좌측부터 서울대병원 신경외과 백선하 교수, 포항공대 기계공학과 조동우 교수(이상 공동 교신저자), 경북대학교 기계공학부 정영훈 교수, 포항공대 기계공학과 이희경 박사(이상 공동 1저자 연구진은 먼저 인공 조직이나 인공 장기를 제작할 수 있는 3D 바이오프린팅 기술을 적용해 뇌암의 가장 흔한 형태인 교모세포종의 환경을 칩 형태로 동일하게 구현했다. 산소 투과성이 있는 실리콘으로 칩의 벽을 프린팅하고 그 안에 환자의 몸에서 추출한 교모세포종과 사람의 혈관세포로 이루어진 바이오잉크를 순차적으로 프린팅해서 동심형 고리구조를 제작했다. 실제 교모세포종의 환경을 모사한 칩에 세포를 프린팅해 배양한 결과, 전통적인 체외 세포 배양으로 확인할 수 없었던 세포종의 병리학적 특징이 칩에서 재현됐다. 환자 맞춤형 교모세포종 칩을 이용한 항암 치료 예측 개념도 항암 치료 효과가 양호했던 환자들에게서 분리한 3종의 교모세포종으로 제작한 칩들은 암세포 생존률이 약 40%이하였던 반면에, 암이 악화된 환자들에게서 분리한 4종의 교모세포종으로 제작한 칩들은 암세포 생존률이 약 53% 이상이었다. 또한 같은 대상의 위 교모세포종 칩에 기존의 단일 약물을 사용하는 표준치료법을 시험한 칩은 약 54%의 암세포 생존율을 보인 반면, 최적 약물 조합을 시험한 칩은 암세포 생존률이 23%까지 떨어졌다. 이는, 향후 뇌암 치료에 있어서 환자별로 맞춤형 항암제 조합을 찾아내는데 세포 프린팅 기술을 유용하게 사용할 수 있음을 확인한 성과다. 교모세포종 칩 모식도 이 논문의 공동 1저자인 포항공대 기계공학과 이희경 박사와 경북대학교 기계공학부 정영훈 교수는 "본 연구를 통해 3D 프린팅으로 복잡한 교모세포종 특징 모사가 가능함을 제시해, 앞으로 다양한 암 칩 개발에 기술을 적용할 수 있기를 기대한다"고 전했다. 서울대병원 신경외과 백선하 교수는 "이번 연구 결과가 앞으로 교모세포종 치료법 개발에 활용, 치료의 어려움으로 인해 고통 받고 있는 환자와 가족들에게 조금이나마 보탬이 되기를 바란다"고 했다. 한편, 이번 연구는 3월 18일 국제학술지인 ‘네이처 바이오메디컬 엔지니어링(Nature Biomedical Engineering)에 게재됐다.

메디칼타임즈=원종혁 기자 "(이중항혈소판요법 사용과 관련) 위장관 출혈 발생 위험이 큰 동양인에서는 기본적으로 PPI 제제의 사용을 고려하는게 맞다." 다만 프로톤 펌프 억제제(PPI)의 선택에 있어서는 고위험군일 경우 약물상호작용이 적은 판토프라졸이나 라베프라졸 등의 약제 선택이 주효할 것으로 평가했다. 이러한 논의는 동아시아인에서 항혈전제의 임상적 효과 및 안전성이 서양인과 차이가 있다는 '동아시아인 패러독스(East Asian Paradox)'와 깊은 관련을 보인다. 정영훈 교수(순환기내과) 해당 학설은 2012년 창원경상대병원 정영훈 교수(순환기내과)가 처음으로 정립한 개념으로, NEJM 등 국제 의학술지에 관련 논문들이 수 차례 게재됐다. 또 최근엔 동아시아인 패러독스의 최신 업데이드 버젼인 'Consensus document for East Asian Patients'도 발간됐다. 여기엔 경피적 관상동맥중재술(PCI) 시행 환자나 급성관상동맥증후군을 가진 동아시아인 환자에서 항혈소판치료에 전문가 합의문이 담겼다. 메디칼타임즈와 만난 정 교수는 "동아시아인들은 서구인과 보다 세세한 치료 접근법이 필요하다는 내용으로 동아시아의 전문가들과 함께 진행한 작업"이라고 말했다. 관전 포인트는 이중항혈소판요법(DAPT) 사용 환자에서의 출혈 관리 방안이 핵심이다. 동양인은 서양인과 비교해 경피적 관상동맥중재술(PCI) 후 이중항혈소판요법(DAPT) 기간이 길어질수록, 허혈성 사건 예방 혜택보다 출혈 발생 위험이 커진다는 임상적 이슈들이 꾸준히 쌓이고 있기 때문. 더욱이 전 세계 인구의 25% 수준을 차지하는 동아시아인에서 항혈전제의 사용 용량이나 출혈 관리 이슈 등에 다양한 임상적 근거들이 싹트고 있는 분위기다. 정 교수는 심근경색 등 고위험군의 경우 DAPT를 오래쓰는 것이 추세인 상황에서, 위장관 출혈 관리를 위한 PPI 사용을 고려해야 한다고 강조했다. 그는 "동양인들에서는 통상 위장관 출혈이 40~70% 정도로 가장 많은 분포를 보인다"며 "위장관 출혈이 어느정도 예방 가능하고 치명적이지는 않다는 부분에서 이를 어떻게 조절할지 많은 관심이 따르는 것"이라고 밝혔다. 그러면서 "DAPT와 관련한 PPI 임상들이 그렇게 많은 상황은 아니지만, COGENT 등 일부 임상 결과를 보면 위장관 합병증 위험을 60% 정도 줄이는 극적인 결과지를 보여준다"고 덧붙였다. 여기서 약물상호작용도 빠지지 않고 나오는 이슈다. 정 교수는 "항혈소판제와 PPI의 약물상호작용의 여부도 상당히 조심스런 부분"이라면서 "약제별로 약물상호상호작용은 분명히 있다. 대사작용과 관련해 판토프라졸이나 라베프라졸 등은 영향을 상대적으로 덜 미치는 것으로 나타난다"고 설명했다. 이어 "상호작용이 있으면 결국 약효가 떨어지는 것"이라며 "심근경색 및 스텐트 삽입술 환자 등 고위험군에서는 이를 고려해 약물상호작용이 적은 약제를 선택하는 것이 혜택이 클 것"으로 말했다. 경구용 항응고제 사용에 있어서도 동아시아인 패러독스는 임상적 근거를 만들고 있다. 작년 초 정영훈 교수는 경구용 항응고제 리바록사반의 COMPASS 연구에 포함된 환자군을 인종별로 나눠 하위분석한 결과를 국제학술지 NEJM에 발표했다. COMPASS 연구는 관상동맥질환 또는 말초동맥질환 환자들을 대상으로 저용량 리바록사반과 아스피린을 병용했을 때 심혈관질환 이차예방 효과를 분석한 글로벌 프로젝트. 그 결과, 저용량 리바록사반과 아스피린 병용요법의 주요 출혈성 합병증 발생 위험은 백인보다 아시아인에서 더 높았다. 정 교수는 "한국인에서 출혈 위험을 낮추기 위한 치료전략에 대해 많은 고민이 필요하다"며 "이를 테면 PPI의 통상적인 사용이나 NOAC 용량 조절 등이 그 방법이 될 수 있다"고 조언했다. 한편 동아시아인 패러독스는 동양인은 항혈소판제 치료 시 임상적 효과 및 안전성에서 서양인과 차이를 보인다는 학설이다. 동양인이 서양인보다 간에서 체내 약물 분해 시 작용하는 효소인 CYP2C19 중 대사 저하 유전형 CYP2C19*2, CYP2C19*3을 많이 갖고 있기 때문이다. 실제로 이러한 차이를 근거로 다양한 임상연구가 진행되면서 2014년 세계심장협회(World Heart Federation)에서도 인종간 차이를 공식적으로 인정했다. 당시 협회는 "동양인과 서양인은 항혈소판제 치료 시 혈전성 사건 발생 및 출혈 위험이 다르게 나타난다"며 "PCI를 받은 동양인은 허혈성 및 출혈성 사건 발생을 줄이기 위해 필요한 혈소판 활성도의 치료 범위를 서양인과 다르게 적용하는 게 적절할 것"으로 언급했다.

메디칼타임즈=손의식 기자 국내 연구진이 급성심근경색증의 가장 무서운 합병증인 심부전의 발생에 항혈소판제가 중요한 역할을 한다는 점을 세계 최초로 규명해 학계의 주목을 받고 있다. 창원경상대병원 박용휘, 정영훈 교수(사진 왼쪽부터) 경상대학교 의과대학 박용휘, 정영훈 교수팀(창원경상대병원 순환기내과)은 급성심근경색증 환자를 대상으로 실시한 임상연구(REMODELING)를 통해 심근경색증에 대해 적절한 관동맥 개통이 이뤄진 경우에도 혈소판이 많이 활성화된 경우 향후 심부전으로 진행할 위험성이 높다는 것을 세계 최초로 밝혔다. 심부전의 유병률은 전 세계적으로 빠르게 증가하고 있으며 우리나라도 예외는 아니다. 특히, 전 세계적으로 심부전의 주요 원인인 심근경색증으로 인한 사망률은 감소하고 있지만, 장기적으로 심부전으로 인한 사망률과 사회적 부담은 오히려 증가하고 있다. 우리나라는 의료진과 정부 당국의 꾸준한 노력으로 세계 최고 수준의 심근경색증 치료 성적에 도달했으나 심부전의 유병률은 오히려 꾸준한 증가 추세이다. 보건복지부 자료에 따르면 2010년부터 2015년까지 국내 심부전 환자수는 21%, 진료비는 53%가 증가했으며, 향후 인구 고령화에 따라 심부전의 유병률 증가와 진료비 부담은 더욱 가중될 것으로 예측되고 있다. 기존 치료방법은 심부전 발생 예방에 한계를 보임에 따라 새로운 접근법에 대해 현재 많은 연구가 진행되고 있다. 박용휘, 정영훈 교수팀의 연구 결과, 심근경색증 환자들이 치료 후 혈소판이 과하게 활성화 될 경우 심부전 발생의 가장 중요한 지표인 심실 확장의 위험도가 3.15배 증가하는 것으로 나타났다. 또한 혈소판의 과활성화가 염증 반응의 증가와 동반될 경우 이 위험도는 21.49배까지 증가하는 것으로 나타나 심부전 발생에 있어 혈소판의 활성도 억제가 매우 중요한 치료법이 될 수 있음을 시사했다. 박용휘 교수는 "심근경색증 환자에서 기존에 사용하던 클로피도그렐은 약 25% 정도에서만 충분한 혈소판 억제효과를 보여 주여 심부전의 발생을 충분히 예방할 수 없었다"며 "심근경색증에서 재관류 치료 후 강력한 항혈소판제를 사용하여 혈소판의 활성화를 충분히 억제할 경우 심부전의 발생을 예방할 수 있다는 이론적 근거가 마련됐다"고 밝혔다. 특히, 한국인을 포함한 동아시아인들은 클로피도그렐 대사와 관련된 유전자(CYP2C19) 변이가 약 60% 정도에서 나타나는 것으로 알려져 있어 이 약제에 대한 반응이 서구인에 비해 많이 떨어져 있고, 특히 심근경색증 급성기에는 혈소판 활성도가 더욱 증가돼 이 약제에 의한 혈소판 억제효과가 매우 떨어져 있는 것으로 알려져 있다. 이런 한계성은 심근경색증의 재발 뿐만 아니라 심부전증의 발생으로도 연결될 수 있을 가능성을 제시하는 것이다. 정영훈 교수는 "급성심근경색 환자에서 푸라수그렐이나 티카그렐러 등의 강력한 항혈소판제 사용이 단지 혈전성 임상사건의 재발을 예방하기 위해 사용하는 것이 아니다"며 "심근경색증에서 티카그렐러 사용이 클로피도그렐에 비해 좌심실의 확장과 심부전의 발생을 예방할 수 있는지 알아보는 다기관연구(HEALING-AMI)를 글로벌 연구비를 받아 현재 진행 중이다"라고 밝혔다. 이 연구 결과에 따라 심근경색 환자에서의 심부전 발생 예방을 위한 치료 방침에 획기적인 변화가 있을 수 있으며, 항혈소판제 효과가 단순히 혈관에만 국한된 것이 아니라 손상된 심근의 치료 과정에도 관여한다는 아주 흥미로운 소견을 제시할 것으로 기대되고 있다. 이번 연구는 혈전 연구 관련 세계적 권위 학술지인 혈전과 지혈(Thrombosis and Haemostasis) 2월호에 게재됐다.

메디칼타임즈=박진규 기자한국오츠카제약은 23일 최근 미국 워싱턴에서 열린 'TCT (Transcatheter Cardiovascular Therapeutics) 2008'에서 실로스타졸을 추가한 항혈소판제의 3제 요법이 2제 요법 보다 뛰어나게 혈소판 응집을 막아 약물방출 스텐트(DES)로 관상동맥중재시술(PCI)을 받은 환자에게 효과적이라는 것이 입증됐다고 밝혔다. TCT는 전 세계의 의학연구자와 임상의사들이 모여 심혈관 중재시술과 혈관 내 치료에 대한 최신 지견 교환하는 연례 학술 심포지엄으로, 매년 만 여명이 넘는 사람들이 참가하는 세계적인 학술 대회이다. 한국 오츠카에 다르면, 이번 심포지엄에서 경상대병원 정영훈 교수는 'ACCEL-AMI연구' 발표를 통해 실로스타졸(Cilostazol)을 추가한 3제 요법이 급성심근경색환자들에게 클로피도그렐(Clopidogrel)을 고용량(150mg유지요법)으로 투약한 환자들보다 뛰어난 혈소판 응집 억제 효과를 보인다고 밝혔다. 또 충남대병원 이재환 교수는 '당뇨병 환자를 대상으로 한 약물방출 스텐트 시술 후 3제 요법과 2제 요법 비교', 울산의대 아산병원 이승환 교수는 '긴 병변 시술 환자를 대상으로 한 3제 요법 및 2제 요법을 비교하여 2년 후의 임상적 결과' 발표에서 2년 후의 장기적인 임상적 결과 실로스타졸을 추가로 투여한 3제 요법 군이 표적재관통술(TLR) 및 주요심장사건(MACE) 발생율을 줄이는데 뛰어난 효과를 나타냈다고 보고했다. 서울아산병원 박성욱 교수도 '약물방출 스텐트 시술 후 프레탈을 포함한 3제 항혈소판 요법의 안전성과 효과에 대해 연구한 DECREASE 연구 결과'에서 3제 요법의 경우 시술 1년 후 출혈 증가 없이 스텐트 혈전과 심근경색증을 유의하게 낮추었다며 3제 요법이 재협착 위험률이 높은 병변부위를 약물방출 스텐트로 시술한 환자의 효과를 향상시킨다는 것이 입증된 셈이라고 강조했다. 그 밖에도 고대구로병원의 천강인 교수는 실로스타졸을 추가한3제 항혈소판제 요법을 실시한 군에서 환자들이 주요한 출혈경향 없이 조기사망 및 주요심장사건(MACE)가 감소되어 기존의 2제 요법보다 우수한 결과를 얻었다고 발표해 앞선 연구결과들에 힘을 보탰다. 한편, 총 4개의 구연 발표와 4개의 포스터 발표를 통하여 소개된 이번 3제요법의 우수성에 관한 내용은 중재시술 전문사이트인 TCTmd에서 주요기사로 소개됐다.